załącznik nr 4 do SIWZ

Czytelna nazwa i adres
(pieczęć) wykonawcy	

Oświadczenie o przynależności do grupy kapitałowej
składane na podstawie art. 24 ust. 11 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. 
 Prawo zamówień publicznych

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na: wykonanie w formule „zaprojektuj i wybuduj” zadania inwestycyjnego pn.  „Rozbudowa i modernizacja oczyszczalni ścieków w Torzymiu wraz z budową sieci kanalizacji sanitarnej.”

oświadczam/oświadczamy*, że; 

1.	nie należę/my do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2020 r. poz. 1076) w stosunku do wykonawców, którzy złożyli oferty w ramach niniejszego postępowania o udzielenie zamówienia publicznego*,

2.	należę/my do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2020 r. poz. 1176) co następujący wykonawcy, którzy złożyli odrębne oferty w niniejszym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego*.

……………………………………………………………………………………………………..…………………………………..
(należy podać firmę i adres wykonawcy) 

*skreślić niewłaściwe

Uwaga: 
Jeżeli wykonawca należy do grupy kapitałowej wraz z innym wykonawcą, który złożył ofertę, wraz z oświadczeniem należy złożyć dowody, że powiązania z tym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia.

data
	Imię i nazwisko osób/osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy	podpis osób/osoby uprawnionej do reprezentowania wykonawcy